狛江市介護保険料口座振替依頼書(ダウンロード専用)

　用紙は、A4サイズ・表裏とも白色・一般的なコピー用紙と同等のもの（感熱紙およびロール紙は不可）を利用し、黒字・拡大縮小設定なしで印刷をお願いします。
　印刷後、口座名義人氏名、フリガナ、住所、電話番号、金融機関・支店、口座番号・記号番号等の必要事項をペンで記入（パソコン等による印字不可）のうえ、金融機関届出印を押印して送付してください。
　申込期限（必着）は各納期の前月10日（10日が祝日にあたるときは翌開庁日）です。

　上記事項および口座振替取扱金融機関等口座振替のお申し込みについて.pdf [ 276 KB pdfファイル]をご確認のうえ、狛江市介護保険料口座振替依頼書（ダウンロード専用）.pdf [ 125 KB pdfファイル] を印刷してください。